Ранние признаки хантавирусной инфекции

Общая характеристика хантавирусов

Хантавирусы (Orthohantavirus) — это РНК-вирусы из семейства Hantaviridae, входящего в порядок Bunyavirales. Геном состоит из трёх сегментов одноцепочечной РНК отрицательной полярности. Вирионы сферические, диаметром от 80 до 120 нм, покрыты липидной оболочкой. Первый штамм изолировали в 1978 году от полевой мыши Apodemus agrarius в Корее. С тех пор идентифицировано более 20 видов хантавирусов, разделённых на две группы: вирусы Старого Света (Европа, Азия) и Нового Света (Северная и Южная Америка). Основной резервуар — грызуны-носители, у которых инфекция протекает бессимптомно.

Человек заражается при вдыхании аэрозоля из высушенных экскрементов, мочи или слюны инфицированных грызунов. Заражение происходит при уборке помещений, где обитают грызуны, при работе в сельской местности или во время кемпинга. Для вирусов Нового Света (особенно Andes orthohantavirus) задокументирована редкая, но возможная передача от человека к человеку при тесном контакте. Вспышка в регионе Четыре Угла (США) в 1993 году привела к выделению вируса Sin Nombre, ставшего прототипом для всей группы ХКПС.

Попав в организм, хантавирусы поражают эндотелиальные клетки сосудов. Вирус вызывает повышение проницаемости капилляров, что ведёт к отёчности тканей, снижению артериального давления и нарушению функции почек или лёгких в зависимости от типа вируса. Патогенез объясняется прямым цитопатическим действием и иммунным ответом, в частности активацией Т-клеток и выбросом цитокинов. Клинические исходы зависят от своевременности диагностики и интенсивной терапии.

Инкубационный период и продромальная фаза

Инкубационный период хантавирусной инфекции варьирует от 1 до 6 недель независимо от синдрома. В среднем симптомы появляются через 2–4 недели после контакта. Продромальная фаза длится 3–6 дней и характеризуется неспецифическими симптомами. У большинства пациентов регистрируют лихорадку выше 38°C, озноб, сильную головную боль, миалгию. Нередко присоединяются тошнота, рвота, диарея, что часто приводит к ошибочному диагнозу «пищевое отравление» или «вирусная инфекция».

Важно помнить, что при хантавирусной инфекции эти ранние признаки не сопровождаются заложенностью носа или кашлем, в отличие от обычного гриппа. Однако у некоторых больных могут наблюдаться гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер. Уже в продромальный период возможна тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов ниже 100×10⁹/л, что обнаруживается при общем анализе крови.

Особенность хантавирусного продрома — быстрое прогрессирование. При ХКПС через 3–6 дней после начала лихорадки появляется одышка. При ГЛПС на 2–4-й день возникают боли в пояснице и олигурия. Поэтому ранняя дифференциальная диагностика затруднена, но жизненно необходима.

Ранние признаки геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)

ГЛПС вызывают вирусы Hantaan, Puumala, Dobrava-Belgrade, Khabarovsk. Инкубация составляет от 7 до 42 дней. Заболевание проходит несколько фаз: лихорадочную, гипотензивную, олигурическую, полиурическую и реконвалесценцию. Ранними признаками являются внезапная высокая лихорадка, сильная головная боль, миалгии, боли в пояснице, жажда и слабость. На 2–4-й день появляются точечные кровоизлияния на коже и слизистых (петехии), гиперемия лица и шеи («синдром капюшона»), инъекция склер.

Наиболее характерный ранний лабораторный признак — тромбоцитопения. Количество тромбоцитов падает до 20–50×10⁹/л, в сочетании с лейкоцитозом. Уровень мочевины и креатинина начинает расти уже в первую неделю. На 3–5-й день развивается олигурия (менее 400 мл/сут). Артериальное давление снижается, возможен шок. Летальность при ГЛПС в среднем составляет 12%, но при инфицировании вирусом Dobrava-Belgrade может достигать 15–20%.

В 2009 году в Краснодарском крае зафиксировано 4 смертельных случая от вируса Dobrava-Belgrade. При своевременной госпитализации и заместительной почечной терапии прогноз улучшается. Раннее распознавание почечного синдрома позволяет начать инфузионную коррекцию до развития необратимого повреждения почек.

Ранние признаки хантавирусного кардиопульмонального синдрома (ХКПС)

ХКПС вызывают вирусы Sin Nombre, Andes, Laguna Negra, Rio Segundo. Инкубационный период — от 1 до 6 недель. Заболевание начинается с продрома (3–6 дней): лихорадка, миалгия, тошнота, рвота, диарея. Эти симптомы идентичны таковым при ГЛПС, но отличие — быстрое развитие одышки. У 70–80% пациентов возникают желудочно-кишечные жалобы, которые маскируют начало лёгочной фазы.

Лёгочная фаза наступает на 4–10-й день. Появляются сухой кашель, тахипноэ (частота дыхания >30 в минуту), тахикардия (>100 уд/мин), снижение сатурации кислорода. При аускультации — сухие и влажные хрипы. На рентгенограмме — двусторонние интерстициальные инфильтраты, напоминающие отёк лёгких. В течение 24–48 часов может развиться гипотензия, требующая вазопрессоров. Без интенсивной терапии смертность достигает 60%; при своевременной госпитализации в ОИТ — около 36%.

Важно подчеркнуть: ухудшение состояния происходит очень быстро. Пациент может погибнуть от кардиогенного шока или гипоксемии в течение нескольких часов. Единственный способ снизить летальность — ранняя госпитализация при первых признаках одышки. Andes orthohantavirus дополнительно опасен возможностью передачи от человека к человеку, что требует изоляции такого пациента.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз хантавирусной инфекции подтверждается серологически: выявление IgM в сыворотке методом ИФА — «золотой стандарт». РНК вируса можно определить с помощью ОТ-ПЦР в первые 7–10 дней. Однако результаты этих тестов доступны не сразу, поэтому решение о госпитализации принимается на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза.

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом, COVID-19, лептоспирозом, риккетсиозами, сепсисом. Критерии: резкое начало, лихорадка, тромбоцитопения, характерные для хантавируса изменения в лёгких или почках. При ХКПС помогают данные газов крови — выраженная гипоксемия при нормальном или низком давлении заклинивания лёгочной артерии (отличительный признак некардиогенного отёка). При ГЛПС — олигурия, повышение креатинина.

Врачи в эндемичных регионах должны сохранять высокий уровень настороженности. Например, в Чили у любого пациента с лихорадкой, миалгией и одышкой подозревают ХКПС. Отсутствие специфического лечения делает раннюю диагностику единственным способом предотвратить летальный исход.

Профилактика и действия при подозрении

Профилактика основана на защите от контакта с грызунами. В эндемичных зонах рекомендуется: не подметать сухие полы без увлажнения; использовать респираторы класса N95 и перчатки при уборке; герметизировать щели в домах; хранить продукты в недоступных для грызунов местах; не спать на голой земле во время кемпинга. Вакцины не существует.

При появлении ранних признаков после возможного контакта с грызунами обратитесь к врачу немедленно. Сообщите врачу о пребывании в эндемичной зоне и возможном контакте. Не принимайте НПВС без назначения — они могут усугубить кровотечение или почечную недостаточность. При одышке вызывайте скорую и требуйте транспортировки в положении полусидя.