ХЛС — хантавирусный лёгочный синдром

Что такое хантавирусный лёгочный синдром

Хантавирусный лёгочный синдром (ХЛС, англ. Hantavirus Pulmonary Syndrome, HPS) — тяжёлое респираторное заболевание, вызываемое вирусами рода Orthohantavirus. Впервые ХЛС зарегистрировали в 1993 году в регионе Четыре Угла на юго-западе США. Возбудитель — Sin Nombre virus, который передаётся человеку при вдыхании аэрозолей из высушенных экскрементов инфицированных грызунов подсемейства Sigmodontinae.

Инкубационный период после заражения составляет от 9 до 33 дней, медиана — 21 день. Заболевание протекает в две фазы: продромальную, с неспецифическими симптомами, и кардиопульмональную, с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Смертность при ХЛС, по данным Всемирной организации здравоохранения, превышает 50%. Национальная статистика США (1993–2018) показывает летальность 35,4%.

ХЛС распространён главным образом в Северной и Южной Америке. В США за 25 лет (1993–2018) зарегистрировано 719 лабораторно подтверждённых случаев, из которых 22 (3%) — дети до 12 лет, 47 (6,5%) — подростки 13–18 лет, остальные — взрослые. Случаи ХЛС регистрировались в 39 штатах.

Продромальная фаза: первые симптомы

Первая фаза ХЛС длится 3–5 дней и клинически неотличима от обычной острой респираторной вирусной инфекции. У больных резко повышается температура тела до 38–40 °C, появляются озноб, мышечные боли (миалгии), головная боль, общая слабость. Примерно у половины пациентов возникает сухой кашель, тошнота, рвота или диарея.

Лабораторные изменения в этот период включают тромбоцитопению (снижение числа тромбоцитов) и лейкоцитоз со сдвигом влево. У детей до 12 лет симптомы часто бывают менее выраженными, что может приводить к более поздней диагностике. В исследовании 719 пациентов среднее время от появления симптомов до госпитализации у детей составило 3 дня, у взрослых — 4 дня.

Важно: продромальная фаза не имеет патогномоничных признаков. Диагностика на этом этапе возможна только при известном контакте с грызунами или наличии эпидемиологического анамнеза. Любой случай лихорадки неясного генеза с тромбоцитопенией в эндемичном районе должен настораживать врача.

Кардиопульмональная фаза: критическое ухудшение

Вторая фаза наступает внезапно и характеризуется быстрым развитием дыхательной недостаточности. В течение нескольких часов у пациента нарастает одышка, появляется тахикардия, артериальное давление падает. Рентгенография грудной клетки выявляет двусторонние интерстициальные инфильтраты, характерные для отёка лёгких без кардиогенной причины.

Патогенетический механизм — повреждение эндотелия лёгочных капилляров с увеличением проницаемости сосудистой стенки. Вирус Sin Nombre и другие хантавирусы инфицируют эндотелиальные клетки, вызывая массивную утечку плазмы в альвеолярное пространство. Развивается интерстициальный пневмонит, отложения фибрина и образование гиалиновых мембран — картина, напоминающая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Летальность в кардиопульмональную фазу достигает 50%. Большинство смертей происходит в течение 48 часов после первых признаков ухудшения. Пациенты требуют немедленной респираторной поддержки: 100% больных нуждаются в интубации и искусственной вентиляции лёгких. Даже при интенсивной терапии гемодинамическая нестабильность и рефрактерная гипоксемия часто приводят к фатальному исходу.

Течение у детей и подростков

Хантавирусный лёгочный синдром у детей встречается редко, но протекает более агрессивно. Согласно анализу 719 национальных случаев (1993–2018), дети до 12 лет погибали в среднем через 2 дня после появления симптомов, подростки 13–18 лет — через 4 дня, взрослые — через 5 дней. Различия статистически значимы (p = 0,001).

У детей и подростков с летальным исходом регистрировали более высокие показатели гематокрита (гемоконцентрация) и уровня креатинина в сыворотке крови, чем у выживших. Эти параметры не были предикторами смерти у взрослых. Таким образом, у молодых пациентов особое внимание следует уделять степени гемоконцентрации и функции почек.

Общая смертность среди детей и подростков (0–18 лет) не отличалась от взрослой — 35,4% во всех возрастных группах. Однако более короткий интервал от начала симптомов до смерти указывает на необходимость максимально ранней госпитализации и агрессивной респираторной поддержки при подозрении на ХЛС у ребёнка.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз ХЛС устанавливают на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и серологических тестов. Лабораторное подтверждение включает выявление специфических IgM-антител к Sin Nombre virus методом ИФА или обнаружение РНК вируса методом ПЦР. В США диагноз обычно подтверждает Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) или уполномоченные лаборатории.

Дифференциальный диагноз проводят с другими инфекциями, вызывающими лихорадку и респираторный дистресс: бактериальная пневмония, легионеллёз, орнитоз, грипп с тяжёлым течением, коронавирусная инфекция (COVID-19). В отличие от них, для ХЛС характерно сочетание лёгочного отёка с тромбоцитопенией и гемоконцентрацией без признаков бактериальной инфекции.

Лабораторные критерии кардиопульмональной фазы: гематокрит >50%, тромбоциты <100 000/мм³, лейкоцитоз >10 000/мм³, повышение уровня креатинина. Наличие хотя бы двух из этих признаков у пациента с двусторонними лёгочными инфильтратами и гипоксемией должно заставить врача заподозрить ХЛС.

Профилактика и меры предосторожности

Специфической вакцины против хантавирусного лёгочного синдрома не существует. Единственный способ предотвратить заражение — избегать контакта с грызунами и их экскрементами. На территориях, где обитают возможные носители (оленьи мыши, хлопковые крысы, рисовые крысы), следует проводить дератизацию, герметизацию жилых помещений.

При уборке чердаков, сараев, складов и других мест с признаками присутствия грызунов необходимо надевать резиновые перчатки, респиратор класса N95 или выше, защитные очки. Увлажнять поверхности хлорсодержащим раствором (1 часть бытового отбеливателя на 9 частей воды) перед уборкой во избежание подъёма пыли. Метлу или пылесос использовать запрещено — это аэрозолизирует вирус.

При появлении первых симптомов лихорадки и кашля у лиц, имевших контакт с грызунами в течение последних 45 дней, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Ранняя госпитализация в отделение интенсивной терапии снижает риск летального исхода, хотя специфическая противовирусная терапия (рибавирин) не доказала эффективности при ХЛС в controlled trials.

Прогноз и отдалённые последствия

Выжившие после ХЛС обычно полностью восстанавливают функцию лёгких в течение 6–12 месяцев. Однако в острой фазе необходима длительная механическая вентиляция (в среднем 10–14 дней). Период реабилитации может включать респираторную физиотерапию и постепенное увеличение физической активности.

Факторы неблагоприятного прогноза: возраст до 12 лет или старше 60 лет, исходная гемоконцентрация (гематокрит >55%), тромбоцитопения <50 000/мм³, олигурия, развитие диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Молекулярные механизмы повреждения эндотелия изучаются; предполагается, что ключевую роль играет гиперактивация иммунной системы с цитокиновым штормом.

Несмотря на редкость ХЛС (в США менее 100 случаев в год), высокая летальность делает это заболевание приоритетным для эпиднадзора. Совершенствование методов ранней диагностики и разработка этиотропной терапии остаются главными задачами исследователей.