Лечение хантавируса и прогноз

Симптомы хантавирусной инфекции

Хантавирусы вызывают две основные клинические формы: геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) и хантавирусный легочный синдром (HPS). Инкубационный период продолжается от 7 до 35 дней, в среднем 2–3 недели. Заболевание начинается остро с высокой лихорадки до 39–40°C, озноба, сильной головной боли и миалгий.

При ГЛПС через 3–5 дней присоединяются боли в пояснице, тошнота, рвота и снижение суточного диуреза. На коже и слизистых появляются петехии, возможны носовые кровотечения. В тяжёлых случаях развивается острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа. В России ежегодно регистрируется 5–8 тысяч случаев ГЛПС, преимущественно среди мужчин 20–40 лет в сельской местности.

HPS начинается с гриппоподобного синдрома, но быстро (в течение 2–3 дней) прогрессирует респираторная недостаточность. Пациент жалуется на одышку, кашель, чувство нехватки воздуха. Без ИВЛ смерть наступает от отека лёгких и кардиогенного шока. В США с 1993 по 2022 годы зарегистрировано около 800 случаев HPS со средним уровнем летальности 36%.

Подходы к лечению хантавирусной инфекции

Специфическая противовирусная терапия хантавирусов не одобрена ни одним регулирующим органом. Лечение в основном поддерживающее и проводится в условиях стационара, часто в отделении интенсивной терапии. Основные задачи: коррекция водно-электролитного баланса, контроль артериального давления, заместительная почечная терапия и респираторная поддержка.

Рибавирин — единственный препарат, показавший активность против хантавирусов в клеточных культурах и в клинических исследованиях. Рандомизированные испытания в КНР (1990–2000-е годы) продемонстрировали снижение летальности при ГЛПС при назначении рибавирина внутривенно в первые 5–7 дней болезни. Однако масштабные плацебо-контролируемые исследования не проводились, поэтому препарат используется off-label и рекомендован только для ГЛПС, но не для HPS (где рибавирин не показал эффекта).

При HPS основное значение имеет ранняя респираторная поддержка. В проспективных когортах (данные CDC) выживаемость пациентов, которым начали искусственную вентиляцию лёгких до развития гипоксемии, достигает 80%. В тяжёлых случаях применяют экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Лечение ГЛПС: почечная фаза

В олигурической фазе (2–5-й день болезни) ключевое ограничение — объём вводимой жидкости. Суточный диурез падает ниже 500 мл, развивается гиперкалиемия и ацидоз. Проводят гемодиализ по показаниям: при уровне калия выше 6,5 ммоль/л, мочевины выше 30 ммоль/л, креатинина выше 600 мкмоль/л или при клинических признаках уремии. По данным российского здравоохранения, гемодиализ требуется каждому третьему госпитализированному с ГЛПС.

В полиурической фазе (с 7–10-го дня) диурез восстанавливается, но возможна потеря электролитов. Пациенту назначают инфузионную терапию под контролем баланса жидкости. Полное восстановление почечной функции происходит у 85% выживших, у остальных сохраняется остаточная протеинурия и артериальная гипертензия.

Прогноз при хантавирусной инфекции

Прогноз определяется типом вируса, временем начала терапии и наличием сопутствующих заболеваний. Для ГЛПС, вызванной вирусом Пуумала (Скандинавия, Европейская Россия), летальность составляет 0,1–1%. При инфицировании вирусом Хантаан (Дальний Восток, Китай, Корея) летальность достигает 5–15%. Вирус Сеул (городские крысы) даёт летальность 1–2%.

HPS отличается высокой летальностью — в среднем 34% по всем зарегистрированным случаям в США. При инфицировании вирусом Andes (Чили, Аргентина) летальность может превышать 40%. Факторы неблагоприятного прогноза: возраст старше 60 лет, сопутствующий сахарный диабет, уровень тромбоцитов ниже 30×10⁹/л, сердечно-сосудистая недостаточность.

Выжившие после ГЛПС в 90% случаев полностью выздоравливают в течение 3–6 месяцев. Однако у части пациентов сохраняется артериальная гипертензия (до 15%) и хроническая болезнь почек (до 5%). После HPS у 20% переболевших отмечается снижение функции лёгких и хронический кашель.

Профилактика и вакцинация

Вакцины против хантавирусов не лицензированы в США и Европе. В Китае с 1990-х годов применяют инактивированную вакцину против ГЛПС (на основе вирусов Хантаан и Сеул). Эффективность по данным китайских авторов — 85–93% при трёхкратной схеме. В России разработана вакцина «Феронхант», проходящая клинические испытания.

Основу профилактики составляет контроль популяции грызунов и исключение контакта с их экскрементами. При уборке помещений с признаками присутствия мышей и крыс необходимо использовать респиратор класса FFP2 или N95, резиновые перчатки и проводить влажную уборку с дезинфицирующими растворами (вирус инактивируется 0,1% гипохлоритом натрия за 15 минут).

Заключение

Хантавирусная инфекция — тяжёлое заболевание с высокой летальностью при HPS и потенциально смертельное при ГЛПС, вызванной высокопатогенными типами. Терапия остаётся преимущественно симптоматической и поддерживающей; рибавирин может снизить риск смерти при ГЛПС, если начат в первые 5 дней. Прогноз улучшается при своевременной госпитализации и интенсивной терапии. Вакцинация доступна только в Китае, поэтому в остальных регионах первичная профилактика — избегание контакта с грызунами.