ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Возбудитель и эпидемиология

ГЛПС вызывает группа хантавирусов (род Orthohantavirus, семейство Bunyaviridae). Основные серотипы — Хантаан, Сеул, Пуумала и Добрава-Белград. Вирионы имеют сферическую форму диаметром 85–120 нм. Вирус размножается в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках, вызывая повышение проницаемости сосудистой стенки.

Резервуар — грызуны (около 60 видов): полевые мыши, полёвки, крысы. Человек заражается аэрогенно, вдыхая пыль с выделениями грызунов, или при контакте с загрязнёнными предметами. Возможен алиментарный путь. От человека человеку инфекция не передаётся (исключение — вирус Анд, вызывающий HCPS в Америке, но он не относится к ГЛПС).

Заболевание имеет природную очаговость. В России эндемичны 62 административные территории, наиболее активные очаги — на Дальнем Востоке, в Поволжье, на Урале. Пик заболеваемости приходится на летне-осенний сезон (июнь–октябрь), что связано с сельскохозяйственными работами и активностью грызунов. По оценке ВОЗ от 6 мая 2026 года, в мире ежегодно происходит от 10 000 до более 100 000 хантавирусных инфекций, с наибольшим бременем в Азии и Европе.

Инкубационный период и механизм развития

Инкубационный период продолжается от 14 до 30 суток, в среднем 16–20 дней. После проникновения вирус попадает в лёгкие, затем через кровоток разносится к эндотелию сосудов, почкам, печени, селезёнке. Репликация в эндотелии приводит к деструктивному артерииту, повышению проницаемости и развитию ДВС-синдрома.

Патогенез включает три ключевых звена: прямое цитопатическое действие вируса на эндотелий, иммуноопосредованное воспаление (цитокиновый шторм) и поражение почек с развитием острого тубулоинтерстициального нефрита. В тяжёлых случаях возникает острая почечная недостаточность (ОПН), которая требует гемодиализа.

Клинические проявления развиваются стадийно. Различают 5 периодов болезни: инкубационный, лихорадочный (1–3-и сутки), олигурический (4–8-е сутки), полиурический (9–14-е сутки) и реконвалесценции. Каждый период имеет характерную симптоматику.

Симптомы по стадиям

Лихорадочный период (1–3-й день)

Заболевание начинается остро: температура тела повышается до 39–40°C, держится 3–7 дней. Пациенты жалуются на озноб, сильную головную боль, боли в пояснице и мышцах, светобоязнь, тошноту. Лицо и шея гиперемированы (синдром «капюшона»), инъекция сосудов склер. На 2–3-й день на слизистой оболочке рта и на коже груди появляются мелкоточечные геморрагии (петехии).

Артериальное давление в этот период может быть слегка снижено. Относительная брадикардия нередка. Со стороны мочевыводящей системы изменений ещё нет, но уже на 1–2-й день в общем анализе мочи появляется протеинурия (белок от 0,3 до 3 г/л).

Олигурический период (4–8-й день)

Температура начинает снижаться, но состояние пациента ухудшается. Развивается геморрагический синдром — кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. Ведущий симптом — боль в пояснице, усиливающаяся при движении. Резко уменьшается диурез (олигурия <500 мл/сут), вплоть до анурии.

Нарастают признаки почечной недостаточности: азотемия (повышение креатинина и мочевины), метаболический ацидоз. В тяжёлых случаях развивается шок и ДВС-синдром с полиорганной недостаточностью. ЦВД снижено, пульс учащён. Геморрагический синдром усиливается — возможны кровоизлияния в надпочечники, миокард, головной мозг.

Полиурический период (9–14-й день)

Состояние постепенно улучшается. Диурез восстанавливается и нарастает (полиурия до 5–8 л/сут). Плотность мочи низкая (гипостенурия). Сохраняется слабость, жажда, сухость кожи. Функция почек восстанавливается медленно — канальцевая реабсорбция нормализуется через 2–3 недели.

Реконвалесценция и остаточные явления

Период восстановления длится от 2 до 12 месяцев. Остаются астенический синдром, нарушение концентрационной способности почек, артериальная гипертензия. У 40–60% пациентов выявляют резидуальную протеинурию или гипостенурию в течение года.

Геморрагический синдром

Геморрагии — один из обязательных признаков ГЛПС, но степень выраженности варьирует. Петехии появляются на 2–4-й день болезни на лице, верхней половине туловища, в подмышечных впадинах. При серотипе Хантаан геморрагический синдром более тяжёлый (40–50% пациентов имеют внутренние кровотечения), при Пуумала — умеренный (до 10–15%).

У 20–30% пациентов развиваются гематурия (макрогематурия или микрогематурия), рвота «кофейной гущей», мелена. ДВС-синдром чаще регистрируют при олигурическом периоде; его маркеры — тромбоцитопения ниже 40×10⁹/л, удлинение ПТВ и АЧТВ, снижение фибриногена.

Поражение почек

Нарушение функции почек — клиническое ядро ГЛПС. В основе — не только геморрагический васкулит, но и прямой цитолитический эффект вируса в клетках канальцев. В разгар болезни протеинурия достигает 10–30 г/л, что является одним из диагностических критериев. У 15–20% больных развивается ОПН (стадия олигурии), требующая гемодиализа.

Смертность при ОПН без заместительной терапии составляет до 50%. Своевременный гемодиализ снижает летальность до 5–10%. Восстановление почечной функции происходит в течение 2–4 недель, но у некоторых пациентов почечные осложнения могут сохраняться на годы.

Осложнения и прогноз

Основные осложнения: острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, отёк лёгких, острый панкреатит. Исход зависит от серотипа: при Пуумала смертность менее 1%, при Добрава-Белград до 12%, при Хантаан до 15%. В России средняя летальность за последние 10 лет — около 0,8–1,5%.

Специфического лечения нет. Терапия направлена на коррекцию гемостаза, детоксикацию, поддержание диуреза. Используют инфузионную терапию, антикоагулянты (под контролем), диуретики, вазопрессоры при шоке, гемодиализ при анурии.

Профилактика включает борьбу с грызунами, использование респираторов при работе в эндемичных очагах, вакцинация (в Китае и Корее применяют инактивированные вакцины, в РФ вакцины зарегистрированы).

Диагностика

Основу лабораторной диагностики составляет ИФА с определением IgM и IgG к хантавирусам (начиная с 1–2-го дня болезни). PCR для выявления РНК вируса в крови и моче эффективен в первые 5–7 дней. Серотипирование проводят методом нейтрализации.

Клинический анализ крови: тромбоцитопения (<100×10⁹/л), лейкопения с последующим лейкоцитозом, повышение гематокрита. Биохимия: повышение креатинина, мочевины, трансаминаз (АЛТ, АСТ в 2–5 раз выше нормы). Коагулограмма: удлинение протромбинового времени, снижение фибриногена.

Диагноз подтверждают при сочетании характерной клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных данных. Дифференциальный диагноз проводят с лептоспирозом, иерсиниозом, гриппом, менингококковой инфекцией, другими геморрагическими лихорадками.